Express-Sprechstunde

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

in folgendem Formular können Sie Ihre Beschwerden eintragen und der am Projekt beteiligten rheumatologischen Einrichtung (Praxis, Krankenhaus, etc.) übermitteln, die Sie nach dem Ausfüllen des Fragebogens selbst auswählen. Dabei wird eine Nummer vom System automatisch und zufällig generiert, die Sie bitte sorgfältig notieren. Nur mit dieser Nummer berechtigen Sie die von Ihnen ausgewählte Einrichtung mit einer eMail, die Daten Ihrer Person zuzuordnen. Bitte halten Sie deshalb unbedingt Stift und Papier bereit.

Ihr nächster Schritt: Schicken Sie eine eMAIL an die von Ihnen ausgewählte rheumatologische Einrichtung (Praxis, Krankenhaus), um damit Ihr Interesse an der Projektteilnahme mit dem Wunsch nach einer Terminvereinbarung zum Frühscreening zu bestätigen und die Einsicht in den Fragebogen zu ermöglichen. Die Kontaktdaten werden Ihnen im Weiteren ebenso hier angezeigt werden. Bitte geben Sie uns nach der Übermittlung der Daten zwei Werktage Zeit, diese zu sichten, bis wir Sie kontaktieren.

In dringenden Notfällen bzw. außerhalb der Öffnungszeiten nutzen Sie bitte den kassenärztlichen Notdienst (Tel. 116 117) oder in lebensbedrohlichen Situationen die Rettungsleitstelle (Tel. 112).

Vielen Dank.

Vorgehen

 
Rheuma Fragebogen aufrufen
 
Fragebogen ausfüllen
 
Speichern klicken
 
Stadt auswählen
 
Sicherheitscode dem
Zentrum zustellen
 
Rheuma Zentrum
meldet sich bei Ihnen
1. Wie haben Sie von der Express-Sprechstunde erfahren?
2. Wann traten Ihre rheumatischen Beschwerden erstmals auf?
3. Waren Sie wegen Ihrer rheumatischen Beschwerden zuvor bei einem anderen Arzt? Wenn ja, bei einem
4. Haben Sie eine Morgensteifigkeit der Gelenke?
Wenn ja, wie lange dauert diese an?
Minuten
5. Bitte kreuzen Sie die schmerzhaften und geschwollenen Gelenke an. Berücksichtigen Sie hierbei bitte nur den Zeitraum der letzten beiden Monate bis heute.
Schmerz
Schwellung
6. Hatten Sie kurz zuvor einen Unfall oder eine Verletzung?
7. Haben Sie Muskelschmerzen?
Wenn ja, wann sind diese am schlimmsten?
8. Haben Sie tiefsitzende Kreuzschmerzen?
Wenn ja, wann sind diese am schlimmsten?
9. Können Sie sich an einen Zeckenstich erinnern?
Haben/hatten Sie weitere andere Erkrankungen/Beschwerden/Symptome?
10. Fieber
11. Nachtschweiß
12. Gewichtsverlust
Ihr aktuelles Gewicht:
13. entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa)
14. Schuppenflechte (Psoriasis)
15. Lebererkrankungen (z.B. Hepatitis)
16. Tuberkulose
17. Herzerkrankungen (Entzündungen, Herzinfarkt)
18. Gefäßerkrankungen (Bluthochdruck)
19. Schilddrüsenerkrankungen
20. Augenerkrankungen
21. Durchblutungsstörungen (Raynaud-Phänomen)
22. trockene Augen- und Mundschleimhäute (Sicca-Symptom)
23. entzündliche Rückenschmerzen (M. Bechterew)
24. vermehrter Haarausfall
25. Juckreiz der Haut
26. andere Hautveränderungen
27. andere Infektionen
28. Rauchen Sie?
Wenn ja, wieviele Zigaretten täglich?
Und seit wie vielen Jahren?
/ Tag
Jahren
29. Haben Sie früher geraucht?
Wenn ja, wieviele Jahre sind Sie Nichtraucher?
Jahren
30. Haben Sie Kinder?
Wenn ja, wie viele?
Und in welchem Jahr wurde das letzte Kind geboren?
Kinder
31. Gibt es in Ihrer Familie Rheuma (Vater, Mutter, Großeltern, Kinder)?
32. Haben Sie in den letzten 4 Wochen Schmerzmittel bzw. entzündungshemmende Mittel erhalten?
Wenn ja, welche?
33. Haben Sie in den letzten 4 Wochen Kortison wegen Ihrer Gelenkbeschwerden erhalten?
Wenn ja, in welcher Form?
34. Geschlecht
35. Alter Jahre
36. Körpergröße cm
37. Ihre aktuellen Schmerzen? 1 = keine Schmerzen bis 10 = starke Schmerzen
38. Als wie stark empfinden Sie Ihre Krankheitsaktivität? 1 = wenig stark bis 10 = sehr stark